טופס פניה האגף לשירותים חברתיים

ידוע לי כי הטיפול בפנייתי יהיה בכפוף לחוק שירותי הסעד התשי"ח – 1958 ו התקנות שהותקנו מכוחו, ובהתאם להנחיות משרד הרווחה והביטחון החברתי, לרבות הוראות התע"ס )תקנון עבודה סוציאלית(, ובכפוף לקריטריונים לפתיחת תיק במחלקה לשירותים חברתיים ולקיומו של תקציב למתן השירות.
1 . ידוע לי כי לצורך קבלת טיפול סוציאלי, אני ומשפחתי נעבור תהליך אבחון והערכה, שבסופו תתקבל החלטה האם יפתח תהליך טיפול י ובאיזה אופן. אני מתחייב לשתף פעולה בתהליך זה ולמסור כל מידע רלוונטי שיידרש לצורך קבלת ההחלטה.
2 . ידוע לי כי אהיה שותף לתהליך האבחון ולקביעת יעדי הטיפול, ובסיום התהליך אחתום על טופס הצהרת מחוייבות הדדית מול העובד הסוציאלי המטפל. בטופס זה תקבע תכנית הטיפול בשיתוף ובהסכמה עמי, ויוגדרו המחויבויות ההדדיות לתהליך - שלי כמקבל שירות ושל המחלקה כנותנת השירות. ידוע לי כי על המידע שיצטבר בתיק שייפתח לצורך הטיפול בי במחלקה חלה חובת סודיות, והעברת מידע או שימוש בו על ידי המחלקה ייעשו אך ורק בהתאם לכל דין ובהתאם להסכמות שלי על ויתור הסודיות בטופס זה .
3 . ידוע לי כי מידע אודותיי יועבר אל משרד הרווחה והביטחון החברתי ואני אף נותן בכך את הסכמתי למשרד הרווחה והביטחון החברתי למסור מידע על אודותיי למחלקה לשירותים חברתיים, בהתאם לצורך.
4 . אני נותן את הסכמתי למחלקה לשירותים חברתיים למסור ולקבל מידע על אודותיי , לרבות מידע על גמלת סיעוד לו אקבלה, אל ומהמוסד לביטוח לאומי.
5 . ידוע לי כי שירות המותנה בהשתתפות עצמית במימונו יינתן לי בכפוף להתחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.
אני מצהיר שקראתי את כל התנאים, הבנתי את תוכנם ואני מאשר זאת ומסכים לכל הכתוב.