1
פרטים אישיים ופרטי רכב
2
מסמכים לצירוף
הריני לאשר בזאת כי בבעלותי רכב ולהלן הפרטים
 פרטים אישיים
 
 
פרטים על הרכב
 
 
אחזקת רכב בן/בת הזוג
בן/בת הזוג מקבל/ת השתתפות נסיעה ברכב הפרטי הנ"ל (חובה) שדה חובה
 
 
 
 
הצהרת מגיש הבקשה
  • אני מתחייב לבצע כל נסיעה המוטלת עלי ע"י הממונה.
  • אני מתחייב לדווח למחלקת כ"א על כל שינוי בבעלות הרכב שברשותי.
  • הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס הינם נכונים.
Browser not supported