תצהיר הורים

אני החתום מטה: (חובה)

נושא/ת ת.ז. שמספרה: (חובה)

1. הנני נותן תצהיר זה בקשר עם הסכמת עיריית באר יעקב (להלן: "העירייה") להסדר לפיו אסיע את בני/בתי ואקבל החזר הוצאות, הכול בהתאם להנחיות משרד החינוך וכמפורט להלן (להלן: "ההסדר").
2 . הנני מצהיר, כי בידי רישיון נהיגה תקף וכן כל הביטוחים הנדרשים תקפים (ביטוח חובה, ביטוח צד ג'). הנני מתחייב כי הרישיונות והביטוחים יישארו בתוקף כל תקופת ההסדר.
3 . הנני מצהיר, כי האחריות להסעת בני/בתי תחול עלי בלבד, ולחילופין על אפוטרופוס חוקי ו/או קרוב משפחה מדרגה ראשונה, שהינו/ה בגיר/ה מעל גיל 18 , בעל/ת רישיון נהיגה וביטוחים בתוקף.
4 . הריני להצהיר ולדווח כי המורשים להסיע את בני/בתי מלבדי, שהינם עומדים בתנאי הכשירות כאמור בס"ק 3 לעיל הינם:

5. הנני מתחייב שלא להסיע ילדים נוספים במסגרת הסדר זה שאינם ילדיי שלי , ואין בהסדר עם העירייה כדי לאפשר הסעת ילדים נוספים ברכב.
6 . ידוע לי ואני מסכים, כי האחריות הבלעדית להסעת בני/בתי תחול עלי וכי על העירייה לא תחול אחריות כלשהי בגין הסעת בני/בתי.
7 . הנני מתחייב לבצע את ההסעה לכל אורך שנת הלימודים תשפ"ד.
8 . הנני יודע ומבין, כי במקרה ואבקש לבטל את ההסדר עם העירייה, העירייה תפעל לארגון הסעד חלופית, כמיטב יכולתה, אך איננה מתחייבת כי הסדר חלופי (הסעה באמצעות העירייה) תחול בשנת הלימודים תשפ"ד.
9 . זהו שמי זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת. ובזאת באתי על החתום

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

לשימוש פנימי בלבד:

אני הח"מ, עו"ד: (חובה)

(שם מלא)

מאשר/ת בזה כי ביום: (חובה)

הופיע/ה בפני: (חובה)

(שם מלא)

שזיהיתי אות/ה לפי תעודת זהות שמספרה: (חובה)

ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו וחתם עליה בפני: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תצהיר הורים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

תצהיר הורים

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד