נספח א2

נספח א2 - הצהרה והתחייבות

תאריך (חובה)

שם +משפחה (חובה)

ת.ז. (חובה)

אני הח"מ מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן:
1. כל הפרטים שמסרתי הינם נכונים, מלאים ומדויקים.
2. ידוע לי כי מסירת פרטים כוזבים, אי-דיוקים, התחזות לאחר ו/או כל פעולה אחרת שלא כדין, מהווה עבירה פלילית והעושה כן צפוי לעונש עפ"י חוק.
3. אני מסכים כי תבדקו את המידע שמסרתי בבקשה זו בכל דרך שתמצאו לנכון, לרבות העברתו לגורם חיצוני לבדיקת ואימות הפרטים. במידה ויתברר כי המידע שמסרתי אינו נכון ו/או אינו מדויק, תישלל ממני הזכות לקבלת המלגה לאלתר ויהא עליי להחזיר מיד כל סכום שכבר קיבלתי והיה ולא אעשה כן, ידוע לי שאני צפוי לתביעה אזרחית ע"י העירייה.
4. ידוע לי כי החלטת ועדת מלגות מתקבלת על בסיס נתוניי האישיים, בהשוואה ליתר המבקשים וללא כל קשר להחלטות הוועדה משנים קודמות.
5. באם תאושר בקשתי למלגה:
א. הריני מתחייב לפעילות התנדבותית בקהילה, עפ"י צורכי העירייה ומסלול המלגות בהיקף 70-140 שעות בשנת הלימוד.
ב. הריני מתחייב לפעילות התנדבותית, בהיקף ובמקום שיקבע לי.
ג. הריני מתחייב להתחיל בפעילות התנדבותית בתוך שבועיים מיום שיבוצי לפעילות ההתנדבותית. באם לא אתחיל בפעילות כאמור, הרי שבכך אני מוותר - ללא הודעה מוקדמת - על זכאותי למלגה והעברתה לאחר.
ד. הריני מתחייב למלא אחר הנחיות הוועדה ו/או מי מטעמה כפי שיישלחו אליי מעת לעת באמצעות הדואר ו/או הדואר האלקטרוני (מייל), לכתובות שמסרתי בבקשה.
ה. ידוע לי כי זכאותי לקבלת המלגה, מותנית באישור דו"חות פעילות אותן עליי למלא ולהגיש מידי חודש בחודש לאחראי/ית תחום במלגות במח' צעירים.
ו. ידוע לי כי העירייה ו/או מי מטעמה לא יישאו בכל תשלומי החובה שלי מעבר למתן המלגה, וכי לא יהיו כל יחסי עובד-מעביד מכל סוג שהוא ביני ובין העירייה.
ז. ידוע לי כי לא ינוכה מהמלגה כל מס במקור ועליי להסדיר את הנושא אל מול רשויות המס.
ח. ידוע לי כי זכאותי למלגה תקפה עקרונית למשך שנה"ל האקדמית הנוכחית בלבד, אך בכפוף להנחיות סעיף ג'
ט. ידוע לי כי המלגה הינה אישית ואיננה ניתנת להעברה.
6. הריני מתחייב להודיע לוועדת המלגות על כל שינוי בפרטים שמסרתי.
7. ידוע לי כי ועדת מלגות ו/או הרשות המקומית אינן מתחייבות להיענות לבקשתי זו.

חתימה: (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

נספח א2

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

נספח א2 - הצהרה והתחייבות

האם דף זה עזר לך?

נספח א2

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

נספח א2 - הצהרה והתחייבות

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד