נספח א1

נספח א1 - פרטים אישיים

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז. (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מצב משפחתי (חובה)

רחוב ומספר (חובה)

עיר (חובה)

מיקוד (חובה)

email (חובה)

נייד (חובה)

טלפון בבית

צילום ת.ז. כולל ספח ובו הכתובת (חובה)

שם מוסד הלימודים (חובה)

שם התואר/התעודה (חובה)

מתוך כמה שנים (חובה)

גובה שכר הלימוד השנתי

במידה וסימנת כן אנא ציינ/י את גובה הסיוע לשנת לימוד ואת מקור הסיוע

במידה וסימנת כן פרט/י הסיבות לפטור

אישור לימודים לשנה"ל הנוכחית (חובה)

אישור שכר לימוד שנתי (חובה)

צילום המחאה בנקאית או טופס אישור ניהול חשבון (חובה)