פרטי בן הזוג 1
מצב משפחתי
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
עובד/ת כרגע
עובד/ת כרגע (חובה) שדה חובה
פרטי בן הזוג 2
מצב משפחתי
מצב משפחתי (חובה) שדה חובה
עובד/ת כרגע
עובד/ת כרגע (חובה) שדה חובה
גורם מפנה
גורם מפנה (חובה) שדה חובה
האם משפחתכם מוכרת ברווחה?
האם משפחתכם מוכרת ברווחה? (חובה) שדה חובה
האם הייתם בעבר בייעוץ/טיפול זוגי?
האם הייתם בעבר בייעוץ/טיפול זוגי? (חובה) שדה חובה
מתי / היכן / אצל מי
רקע על טיפולים קודמים - האם מישהו במשפחה (ילדים, בני הזוג ביחד או לחוד) היו או נמצאים בטיפול/ייעוץ (פסיכולוג, פסיכיאטר, עו"ס)
רקע על טיפולים קודמים - האם מישהו במשפחה (ילדים, בני הזוג ביחד או לחוד) היו או נמצאים בטיפול/ייעוץ (פסיכולוג, פסיכיאטר, עו"ס) (חובה) שדה חובה
ילדים משותפים
שםגילמקום מגוריםהערות נוספות
האם היו נישואין קודמים לאחד מכם או שניכם
האם היו נישואין קודמים לאחד מכם או שניכם (חובה) שדה חובה
במידה וכן ויש ילדים מנישואין אלה אנא מלאו פרטיהם (בן/בת זוג1)
שםגילמקום מגוריםהערות נוספות
במידה וכן ויש ילדים מנישואין אלה אנא מלאו פרטיהם (בן/בת זוג2)
שםגילמקום מגוריםהערות נוספות
האם פתוח כיום תיק משפטי (ביה"ד / ביהמ"ש למשפחה)
האם פתוח כיום תיק משפטי (ביה"ד / ביהמ"ש למשפחה) (חובה) שדה חובה
Browser not supported