טופס בקשה לזיכוי נזילה פרטית

שם הצרכן (חובה)

מספר ת.ז. (חובה)

מספר מד (חובה)

מספר משלם/לקוח (חובה)

מספר נכס (חובה)

כתובת (חובה)

ניייד (חובה)

כתובת דואר אלקטרוני (חובה)

אני החתומ/ה מטה מצהיר/ה בזאת כי הייתה נזילה ברשת הפרטית והצריכה החורגת מהצריכה הרגילה שלי נבעה מהנזילה האמורה. אני מצהיר/ה כי הנזילה האמורה תוקנה. מצורפות אסמכתאות על תיקון הנזילה בנכס (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

תאריך (חובה)

לאור האמור לעיל, אבקש לקבל תעריף בעבור צריכה חריגה הנובעת מנזילה בעבור תקופת חיוב (חובה)

ידוע לי כי לא אוכל לקבל זיכוי שכזה במהלך 6 החודשים הבאים שלאחר מועד ההכרה בבקשה זו וכי צנרת המים הינה באחריותי והנני מחוייב/ת לדאוג לתקינותה. (חובה)

מאשר מאשרת

אסמכתא על תיקון הנזילה (חובה)

טופס בקשה לזיכוי נזילה פרטית

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה