טופס ויתור סודיות (מחלקת גבייה)

בטופס זה ה"מבקשים" הינם עיריית באר יעקב

אני החתום מטה מוותר בזה על הסודיות ומייפה את כוחם של המבקשים ו/או כל אדם אשר ייקבע לכך על ידם ומסמיך אותם לברר, לדרוש, לקבל, לעיין ולהעתיק את כל הפרטים הקיימים בבנקים, רשויות המס וחברות הביטוח
עד לחתימה:
Browser not supported
הנני משחרר/ת אתכם מחובת שמירת הסודיות ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה בגין הפרת הסודיות. אני מצהיר/ה שקראתי והבנתי את כל האמור לעיל וחתמתי מרצוני החופשי.
Browser not supported
בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ״א-1981, ידוע לי שהמידע שאמסור לעיריית באר יעקב נמסר מרצוני, אלא אם צוין אחרת במפורש, ומשמש לצורך מתן השירות, טיפול בפנייה, ניהול השירותים המוניציפליים ובהתאם להוראות הדין המידע יישמר במאגרי המידע של העירייה בעלת השליטה, ויכול שיועבר לגורמים המוסמכים לכך על פי דין ולספקי שירות הפועלים מטעמה, וזאת רק לצורך מימוש המטרות האמורות,אי הסכמה יכלה למנוע את קבלת השרות,ידוע לי כי עומדות לי זכויות עיון, תיקון ומחיקה של מידע אישי אודותיי על פי הקבוע בסעיפים 13-14 לחוק הגנת פרטיות, לעניין זה ניתן לפנות ל:[email protected],לבקשות נוספות  ולמידע נוסף ניתן לעיין במדיניות הפרטיות המלאה באתר העירייה