הרשאה למסירת מידע פסיכולוגי ל/מ השפ"ח לגורם חוץ שפ"חי

שם משפחה תלמיד/ה (חובה)

שם פרטי תלמיד/ה (חובה)

ת.ז. תלמיד/ה (חובה)

שם ותפקיד גורם החוץ הרלוונטי (חובה)

מס טלפון להתקשרות של גורם החוץ

כתובת מייל להתקשרות של גורם החוץ

אנו מאשרים לשפ"ח באר יעקב להעביר את המידע הרלוונטי באמצעות המייל הנ"ל

מאשרים לא מאשרים

שם הורה 1 (חובה)

מס ת.ז. הורה 1 (חובה)

טלפון סלולרי הורה 1

דוא"ל הורה 1

שם הורה 2

ת.ז. הורה 2

טלפון סלולרי הורה 2

דוא"ל הורה 2

מסמכים מצורפים

נותנים בזאת רשות לשפ"ח באר יעקב למסור ולקבל את המידע הנחוץ לטיפול בבננו/בתנו הנ"ל. לשם כך הרינו משחררים את השפ"ח מחובת השמירה על סודיות המחוייבת על פי חוק.

חתימה: (הורה 1) (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה הורה 2

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הרשאה למסירת מידע פסיכולוגי ל/מ השפ"ח לגורם חוץ שפ"חי

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​הרשאה למסירת מידע פסיכולוגי ל/מ השפ"ח לגורם חוץ שפ"חי

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד

הרשאה למסירת מידע פסיכולוגי ל/מ השפ"ח לגורם חוץ שפ"חי