טופס הסכמה למעורבות טיפולית

מסגרת השירות:
מסגרת השירות: (חובה) שדה חובה
מאשרים את מעורבותו המקצועית של השירות הפסיכולוגי בעניין בננו/בתנו וכי בננו/בתנו ייפגש/תיפגש עם איש/אשת טיפול מטעם השירות הפסיכולוגי
(חובה) שדה חובה
ידוע לנו כי:
-על אחריותנו ליידע את השפ"ח על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנחנו חתומים.
-ייערך תיעוד לפי חוק, במאגר נתונים ממוחשב חסוי.
-העברת מידע אודות ההתערבות לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה.
-במידה ובשל נסיבות חיצוניות ההתערבות לא תוכל להתבצע בפורמט של פגישה פרונטלית, נעשה את מירב המאמצים לשמור על פגישות קבועות באמצעות פורמט חלופי (זום, טלפון וכד)

Browser not supported
Browser not supported
בהתאם לחוק הגנת הפרטיות, התשמ״א-1981, ידוע לי שהמידע שאמסור לעיריית באר יעקב נמסר מרצוני, אלא אם צוין אחרת במפורש, ומשמש לצורך מתן השירות, טיפול בפנייה, ניהול השירותים המוניציפליים ובהתאם להוראות הדין המידע יישמר במאגרי המידע של העירייה בעלת השליטה, ויכול שיועבר לגורמים המוסמכים לכך על פי דין ולספקי שירות הפועלים מטעמה, וזאת רק לצורך מימוש המטרות האמורות,אי הסכמה עלולה למנוע את קבלת השרות,ידוע לי כי עומדות לי זכויות עיון, תיקון ומחיקה של מידע אישי אודותיי על פי הקבוע בסעיפים 13-14 לחוק הגנת פרטיות, לעניין זה ניתן לפנות ל:[email protected],לבקשות נוספות  ולמידע נוסף ניתן לעיין במדיניות הפרטיות המלאה באתר העירייה