הסכמה למעורבות טיפולית בתשלום הורים

טופס הסכמה למעורבות טיפולית

מאשרים את מעורבותו המקצועית של השירות הפסיכולוגי בעניין בננו/בתנו וכי בננו/בתנו ייפגש/תיפגש עם איש/אשת טיפול מטעם השירות הפסיכולוגי

ידוע לנו כי:
-על אחריותנו ליידע את השפ"ח על שינוי בעמדתנו ביחס להתערבות הפסיכולוגית עליה אנחנו חתומים.
-ייערך תיעוד לפי חוק, במאגר נתונים ממוחשב חסוי.
-העברת מידע אודות ההתערבות לגורם אחר מותנית בהסכמתנו החתומה.
-במידה ובשל נסיבות חיצוניות ההתערבות לא תוכל להתבצע בפורמט של פגישה פרונטלית, נעשה את מירב המאמצים לשמור על פגישות קבועות באמצעות פורמט חלופי (זום, טלפון וכד)
-ההתערבות הטיפולית המדוברת ניתנת בתמורה לתשלום בתעריף שנקבע ונאמר לנו.
-התעריף שסוכם יגבה על כל פגישה טיפולית, כולל פגישות הדרכת הורים.
-תעריף זה יגבה גם עבור פגישה אליה לא הגיע המטופל, במידה והפגישה לא בוטלה כלל או בוטלה בפחות מ-24 שעות משעת הפגישה שנקבעה.
-במקרה של אבחון/הערכה, כאשר הוחלט לא להשלים את התהליך האבחוני, יגבה תשלום עבור הפגישות שהתקיימו, בהתאם לתעריף השעתי.
-אנו מאשרים העברת פרטינו למחלקת הגבייה העירונית, לצורך גביית תשלום עבור טיפולים בסוף כל חודש