בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום העבודה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר ת.ז. (חובה)

מספר רכב (חובה)

כתובת מגורים (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת מייל או פקס (חובה)

שיעור אחוזי נכות (חובה)

נימוק הבקשה (חובה)

חובה לצרף לבקשה את המסמכים הבאים: 1. העתק החלטת וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, הקובעת את דרגת הנכות והסיבה למתן הנכות 2. העתק פרוטוקול בדיקה רפואית למוגבלות בניידות על ידי משרד הבריאות 3. צילום תעודת זהות עם הכתובת בה מבוקשת החניה 4. צילום תג נכה 5. צילום רישיון רכב 6. צילום רישיון נהיגה 7. תשריט חניה צמודה בטאבו 8. חשבון ארנונה אחרון להוכחת תושבות (חובה)

הצהרה: הריני מצהיר את נכונות הפרטים והמסמכים שמסרתי ובכלל כך: הריני מצהיר בזאת, כי הנני מתגורר בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. אין ברשותי מקום חנייה פרטי ו/או חנייה פרטית המותאמת לצרכיי. החניה המבוקשת תשמש אותי בלבד. הנני מתחייב להודיע לעירייה על כל שינוי בשימוש במקום שיוקצה לי ולרבות החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכו'. במקרה בו לא אזדקק למקום החניה אני מתחייב להודיע על כך לעירייה מיד בכבוד רב (חובה)

אני עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום העבודה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

פרסומת

בקשה להקצאת חניה שמורה לנכה ליד מקום העבודה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד