בקשה להסעה

תאריך (חובה)

חינוך (חובה)

מיוחד רגיל

שם התלמיד/ה (חובה)

ת.ז. תלמיד/ה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

כתובת מלאה (חובה)

שם המוסד החינוכי (חובה)

כתובת שם המוסד החינוכי (חובה)

כיתה (חובה)

שם ההורה (חובה)

טלפון ההורה (חובה)

חתימת הורה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

למילוי המשרד:

זכאות עד 2 ק"מ זכאות עד 3 ק"מ

אישור מנהלת מחלקת הסעות

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם דף זה עזר לך?